文献解析
近期，浙江中医药大学开国银教授和浙江中医药大学附属第一医院（浙江省中医院）吴迪炯副主任医师团队合作在《Journal of Advanced Research》（中科院一区TOP期刊，影响因子11.4）在线发表了题为“Integrated stress response activation induced by usnic acid alleviates BCL-2 inhibitor ABT-199 resistance in acute myeloid leukemia” 的研究论文。
背景简介
急性髓系白血病（AML）
急性髓系白血病（AML）作为一种恶性克隆性疾病，其特征是骨髓原始细胞增殖伴扩增和分化阻滞，影响正常造血作用，并导致危及生命的血细胞减少。AML可累及所有年龄段的人群，最常见于老年，诊断时的中位年龄为68岁[1]。
老年患者由于存在各类慢性疾病以及其不良基因组特征的发生率高，不适合标准化疗或对标准化疗不耐受，故而倾向于副反应较低的治疗方案，如去甲基化药物和小剂量阿糖胞苷。然而，上述小分子药物治疗后的完全缓解率仅为20%，5年总生存率＜10%，因此需要其他低毒高效的AML治疗药物以提高AML老年患者的生存率[2]。
BCL-2抑制剂
近年来，一些靶向治疗AML的新药陆续上市，其中BCL-2抑制剂的出现极大地改善了老年AML患者的治疗现状。BCL-2选择性抑制剂ABT-199是AML靶向治疗时代的核心药物，然而，约有30%的患者对ABT-199具有原发性耐药，且一部分患者在接受ABT-199后出现显著的继发性耐药，这是目前AML临床面临的主要难题。
因此，解析AML的耐药机制，挖掘介导AML耐药形成的关键因子及相应靶向药物，能够为提高BCL-2抑制剂对AML难治性患者临床疗效提供科学依据和理论指导。
中药疗法
中药治疗白血病具有悠久的历史，研究人员于上个世纪70年代首创三氧化二砷（砒霜）治疗急性早幼粒细胞白血病，使得急性早幼粒细胞白血病成为首个可被治愈的肿瘤。
此后不断有新的中药单体及复方投入到抗AML的一线治疗当中，如，高三尖杉酯碱、复方浙贝颗粒、康艾注射液等，为AML患者带来新希望。
“抗白延年汤”是浙江中医药大学附属第一医院血液科治疗白血病的经验方，开国银教授团队与吴迪炯副主任医师团队对其进行了相应方药组份的筛选，发现其中有效成分松萝酸可能对AML临床耐药，尤其是对BCL-2抑制剂耐药的发生具有改善作用。
项目研究
本研究通过检测ABT-199对7个不同基因背景AML细胞株的半数抑制浓度（IC50），选择了其中对ABT-199敏感的2个AML细胞系：MOLM-13（FLT3-ITD突变）和THP-1（TP53突变），并进行相应耐药细胞株的培养，最终建立了ABT-199耐药细胞MOLM-13 R和THP-1 R。
研究结果显示松萝酸在低细胞毒性水平（MOLM-13 R:1.5μM；THP-1 R:4μM）下，成功恢复了MOLM-13 R和THP-1 R对ABT-199的敏感性。
为了研究上述协同作用的发生原因，即松萝酸逆转AML细胞对ABT-199耐药的作用机制，团队成员通过RNA-seq深入分析了松萝酸、ABT-199单用或联合治疗的转录谱。联合治疗组的EIF2AK1（HRI）对血红素缺乏症的反应通路明显增强，而HRI是eIF2α激酶的一种，可以磷酸化eIF2α从而激活综合应激反应（ISR）。
为了确定联合给药对ISR的影响，作者检测了ISR通路关键蛋白ATF4、CHOP和NOXA的表达水平，发现松萝酸和ABT-199的联用可通过HRI协同激活ISR。此外，本研究发现敲低eIF2α表达能够抑制联合给药引起的细胞凋亡和ISR通路的激活，说明松萝酸联合ABT-199的抗白血病作用涉及ISR激活（图1），进而逆转AML对ABT-199的耐药作用。
图1 松萝酸联合ABT-199可通过HRI协同激活ISR
作者通过建立MOLM-13 R异种移植NSG小鼠模型进一步证明了松萝酸对ABT-199的增敏作用。结果发现松萝酸联用ABT-199能够有效降低小鼠的肿瘤负荷，并且激活ISR通路，抑制MCL-1表达。此外，联合给药对小鼠的体重以及肝肾功能指标无影响，体内安全性高。这些数据提示了松萝酸在增强ABT-199治疗效果以及逆转体内耐药性方面的关键作用（图2）。
图2 松萝酸和ABT-199联合使用可显著减轻MOLM-13 R异种移植NSG小鼠的肿瘤负荷
综上所述，松萝酸通过触发综合应激反应，抑制MCL-1表达从而提高AML对ABT-199的化学敏感性（图3）。上述研究为复发或难治性白血病患者提供了新的治疗选择，未来将继续探索该联合策略的临床潜力与市场价值。
图3 松萝酸可以通过激活ISR缓解AML对BCL-2抑制剂耐药
参考文献
[1] Dinardo C, Erba H, Freeman S, et al. Acute myeloid leukaemia [J]. The Lancet, 2023, 401:2073-2086. DOI:10.1016/S0140-6736(23)00108-3.
[2] Webster J A, Pratz K W. Acute myeloid leukemia in the elderly: therapeutic options and choice [J]. Leukemia & Lymphoma, 2017:1-14. DOI:10.1080/10428194.2017.1330956.
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本研究中所用的Luciferase标记慢病毒,MCL-1过表达慢病毒和对照病毒均由吉满生物（Genomeditech）提供。
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